Bh. zdravstveni sistem: orkestar bez dirigenta

Na primjer, jedna od stavki bio je mobilni telefon od 627 KM koji je kupio Tomislav Lučić, ministar zdravlja Federacije BiH.

Upitan za ovu kupovinu, koja je približno tri puta veća od prosječne mjesečne penzije u FBiH, Lučić se pobunio kako mu je zaista bio potreban kvalitetan telefon sa najboljom baterijom koja može trajati sedmicu dana, jer je on veoma zaposlen čovjek.

Bez obzira da li mu je telefon bio potreban ili ne, Lučić je priznao da njegove odluke o načinu trošenja novca, bilo da se radi o telefonima ili o putnim troškovima, nisu podložne provjerama.

Lučić ne mora nikome pravdati trošenje novaca iz budžeta Ministarstva zdravstva FBiH.

‘Primjedba revizora je bila da bi meni vlada, odnosno premijer trebao potpisivati nalog za službeni put, ali koliko ja znam to niko ne radi’, priznaje Lučić.

Lučićev telefon i drugi detalji su možda minorni, ali oni ukazuju na mnogo veće finansijske crne rupe koje su revizori pronašli među troškovima zdravstvenih fondova Federacije BiH i Republike Srpske.

Unatoč činjenici da je prošle godine u javni zdravstveni sistem utrošeno 987 miliona KM, većina zdravstvenih fondova potražuje milione od javnih i privatnih poduzeća. Zbog nepotpunog vođenja evidencija ili nepostojanja unutarnje kontrole fondova i zdravstvenih institucija, revizori nisu uspjeli utvrditi na šta je novac potrošen.

Međutim, mnogi zdravstveni radnici vjeruju da se milioni rasipaju na finansiranje mobitela i drugih potreba napuhane administracije podijeljene na 13 fondova zdravstvenog osiguranja, 13 ministarstava zdravstva i 264 zdravstvene institucije koje upošljavaju 36.500 medicinskih i nemedicinskih radnika u Bosni i Hercegovini.

Izvještaji revizora također su otkrili dokaze o nenamjenskom trošenju sredstava zdravstvenih fondova i sklapanju nepovoljnih ugovora, što je utvrđivanje puteva trošenja sredstava učinilo gotovo nemogućim.

Mjesec dana je tim od 9 novinara Centra za istraživačko novinarstvo (CIN) iz Sarajeva razgovarao sa pacijentima, stručnjacima i zdravstvenim službenicima kako bi saznali zašto zdravstveni fondovi, unatoč potrošenim milionima, ipak nemaju reputaciju kvalitetnog zdravstvenog sistema.

CIN je otkrio da bh. zdravstveni sistem zapravo i nije nikakav ‘sistem’.

Dva entiteta i Distrikt Brčko imaju odvojene sisteme koji su ustrojeni na različite načine.

Republika Srpska ima centraliziran fond koji djeluje kroz osam filijala, koje su u prošloj godini zajedno potrošile 235 miliona KM.

U FBiH sistem je decentraliziran. Postoji 10 nezavisnih kantonalnih fondova i jedan federalni fond, koji uključuje Fond solidarnosti iz kojeg se finansiraju specijalni troškovi, kao što je slanje djece na liječenje u inozemstvo i plaćanje troškova liječenja pacijenata iz siromašnih kantona. Ovi fondovi su zajedno potrošili 712 miliona KM u 2003. godini.

U istom periodu, Ministarstvo zdravstva Brčko Distrikta potrošilo je 40 miliona KM.

Prema riječima direktora fondova ne postoji centar koji bi na jednom mjestu objedinjavao podatke o tome kako se prikupljaju i troše sredstva različitih fondova.

‘Zdravstveni sistem u Bosni i Hercegovini ne postoji’, kazao je u intervjuu sa novinarima CIN-a dr. Bakir Nakaš, direktor Državne bolnice u Sarajevu. ‘Postoje entitetski sistemi, zdravstveni sistem Distrikta Brčko i kantonalni zdravstveni sistemi koji funkcionišu kao raštimani orkestar, jer nemaju dirigenta.’

Prema riječima zdravstvenih radnika, među entitetima ne postoji sporazum o korištenju zajedničkih kapaciteta, razmjeni informacija ili jedinstvenom cjenovniku usluga.

Prema pokazateljima koje je objavio federalni Zavod za javno zdravstvo, zdravstveno stanje stanovništva u postratnoj Bosni i Hercegovini se konstantno pogoršava. Među 191 zemljom članicom Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) Bosna i Hercegovina zauzima 79. mjesto po kvaliteti zdravstvenih sistema.

Najugroženija kategorija su penzioneri. Božo Knežević iz Istočnog Sarajeva, koji bi u svojoj 67. godini života trebao ostvariti pravo na besplatno liječenje, još uvijek mora plaćati za lijekove koji su mu propisani nakon operacije. Tako je on od svoje oskudne radničke penzije morao izdvojiti 40 KM, koliko koštaju ovi lijekovi.

‘To mi otežava nastavak liječenja’, kaže Knežević. ‘Međutim, zdravlje je najvažnije i ja moram kupiti te lijekove.’

Dug u krug

Jedan od razloga zbog kojeg mnogobrojni zdravstveni sistemi u entitetima ne mogu ispuniti svoje obaveze prema Kneževiću i sličnima jeste piramida dugovanja koja bi zdravstvo mogla dovesti na prosjački štap.

Revizori su ustanovili da se fondovi koji isplaćuju troškove liječenja nalaze na rubu egzistencije zbog drugih institucija koje ne ispunjavaju svoje obaveze uplaćivanja sredstava tim fondovima. Zdravstveni fondovi posluju sa deficitom zbog toga što nikad ne dobijaju sredstva koja su predvidjeli u budžetu, a koja su im potrebna za održavanje sistema.

Na primjer, federalni Fond zdravstvenog osiguranja trpi velika dugovanja od dva svoja izvora finansiranja.

Federalni Fond zdravstvenog osiguranja potražuje 300 miliona KM od federalnog Fonda penzionog osiguranja.

Federalno Ministarstvo zdravstva duguje Fondu dodatnih 2.6 miliona KM obećanih sredstava. Ovo bi moglo objasniti činjenicu da je Fond prošle godine potrošio 3 miliona KM sredstava više nego što ih je primio. Taj iznos je gotovo jednak ukupnom iznosu proračuna Ministarstva zdravlja za proteklu godinu koje je namijenjeno za kupovinu medicinske opreme za sve institucije zdravstvenog sistema u Federaciji BiH.

Pojedinačni kantonalni fondovi su također obavezni uplatiti sredstva za Fond solidarnosti u visini od 8% od iznosa prikupljenih doprinosima poreskih obveznika.

U finansijskom izvještaju za 2003. godinu navodi se da je moguće da kantoni duguju milione Fondu solidarnosti, ali niko zapravo ne zna koliko taj dug iznosi, jer su evidencije koje kantoni vode nepotpune i netačne i na osnovu njih se ne može ustanoviti tačan iznos duga.

Na samom dnu piramide nalaze se doprinosi poreskih obveznika koji čine većinu prihoda fondova zdravstvenog i penzionog osiguranja. Poslodavci bi trebali direktno uplaćivati doprinose poreznih obveznika u kantonalne fondove, gdje bi ta sredstva bila pridodana onima koje su kantoni odredili svojim budžetskim proračunom.

Kantonalni fondovi pak tvrde da potražuju milione KM od kantonalnih vlada. Međutim, najveći izvor dugovanja su javna i privatna poduzeća koja izbjegavaju platiti doprinose za svoje uposlenike, tvrde direktori većine fondova.

Prema riječima direktora fonda Zeničko-dobojskog kantona Sulejmana Muminovića ova institucija bi udvostručila svoj budžet kada bi kompanija ‘BH Steel’ (nekadašnja ‘Željezara’) izmirila svoja dugovanja prema kantonu.

Ali, Muminović može samo nagađati u kojoj bi mjeri neplaćeni doprinosi pomogli budžetu jer on zapravo ne zna koliki je ukupni dug Željezare.

‘Ja nemam mehanizme da ustanovim tačan iznos duga’, kaže Muminović.

No jedan telefonski poziv, upućen zamjeniku direktora Željezare Azizu Mujezinoviću, bio je dovoljan da se odmah dobije odgovor: za posljednjih deset godina nakupilo se 20 miliona KM duga za doprinose zdravstvenom i penzionom fondu.

‘Mi nikad nismo krili dug’, kaže Mujezinović. ‘Da je bilo novca on bi bio uplaćen, jer mi nikada nismo izbjegavali plaćanje doprinosa za zdravstvo.’

Muminović smatra da je sakupljanje novca posao porezne uprave.

‘Ako kažu (u ‘BH Steel’-u) da je 20 miliona, onda je to tako’, kaže Muminović. ‘Prema zakonu, mi ne možemo voditi evidenciju o tome koliko nam oni trebaju isplatiti.’

Pretpostavlja se da javna preduzeća u BiH duguju milione zdravstvenim fondovima. Federalna vlada nedavno je parlamentu poslala prijedlog zakona kojim bi se od preduzeća zahtijevalo od preduzeća da isplate svoje dugove. Problem je u tome što niko ne zna kolika su dugovanja, rekla je Tiđa Dimić, predstavnica Ministarstva financija FBiH.

‘Kad smo radili na Zakonu, pokušali smo doći do ovih podataka’, dodala je ona. ‘No na kraju smo odustali jer javna preduzeća nisu vodila evidenciju o svojim dugovanjima.’

Podaci o dugu u Republici Srpskoj su još manje pouzdani. Situacija je dodatno zakomplicirana prepirkama između Vlade RS-a i zdravstvenog fonda oko brojki sa kojima se operiše. Bolnice i klinike također tuže zdravstveni fond za 27 miliona obećanih za pokrivanje troškova održavanja i naknada uposlenicima.

Revizori nisu bili u stanju tačno ustanoviti iznos duga zbog nedostatka dokumentacije i proturječnih navoda od Vlade RS-a i zdravstvenog fonda.

Vlada RS-a tvrdi da zdravstvenom fondu duguje 18 miliona, dok zdravstveni fond potražuje tri puta veći iznos, odnosno 58 miliona KM.

Direktor zdravstvenog fonda RS-a tvrdi da je ova velika razlika stvar čisto tehničke prirode, odnosno različitog ugla posmatranja podataka. Međutim, on priznaje da niko ne želi pronaći novac.

‘Godinama se ovaj problem kao vruć krompir prebacuje između nadležnih, a da se ništa ne rješava’, kaže direktor Fonda Nebojša Zgonjanin.

Kao i FBiH, i RS se također pati sa poslodavcima koji ne uplaćuju doprinose svojim uposlenicima. Zgonjanin procjenjuje da bi se Fond zdravstvenog osiguranja RS-a obogatio za 100 miliona KM kad bi svi privatni poslodavci u RS-u plaćali doprinose za zdravstveno osiguranje sebe i svojih uposlenika.

Kao da interni sporovi oko novca ne uzrokuju dovoljno problema, već još i oba entiteta šalju pacijente i njihov novac od zdravstvenog osiguranja u druge zemlje.

Revizori se pitaju da li su se pacijenti mogli liječiti u Bosni i Hercegovini za mnogo manje novaca.

Prema podacima sa kojima raspolažu hrvatske vlasti, FBiH duguje najmanje 60 miliona KM Hrvatskoj, dok revizori iz RS-a navode da ovaj entitet duguje 42 miliona na ime slanja pacijenata na liječenje u Srbiju i Crnu Goru tokom protekle tri godine.

Revizori i ovlaštena lica ispred fondova ukazuju da niko ne provjerava dokumentaciju i račune koje dostavljaju strani liječnici kako bi se utvrdilo da li su sva ta putovanja zaista bila neophodna.

Na tragu novca

Ako fondovi i vlade i ne znaju tačno koliko jedni drugima duguju onda se čini da još manje znaju o tome kako i zašto troše ono što imaju.

Na primjer, zdravstveni sistem FBiH, uključujući i federalni i kantonalne fondove, potrošio je 712 miliona KM u 2003. godini.

U međuvremenu, kantonalni fondovi su potrošili 2.5 miliona KM više nego što su dobili od doprinosa poreznih obveznika i kantonalnih vlada.

Slično tome, izvještaj pokazuje da klinike i bolnice u FBiH imaju negativni saldo od 7.3 miliona KM za prošlu godinu.

Dalje se u izvještaju navodi da su samo privatne ordinacije prikazale dobit od 3 milion KM.

Zlatko Vučina, direktor federalnog Zavoda za javno zdravstvo, institucije koja prati statistička kretanja u zdravstvu, smatra da je problem u tome što je sistem preglomazan.

No ne postoji ni plan koji bi prezentovao tačan broj potrebnih bolnica niti način finansiranja njegove provedbe, sudeći prema Vučininim riječima.

‘Racionaliziranje zdravstvenog sistema je stvar zdravstvene politike, koju mi nemamo na državnom nivou’, rekao je Vučina.

Sa takvom konstatacijom ne slaže se federalni ministar zdravlja Tomislav Lučić.

‘Sistem nije glomazan i među parametrima dobro stojimo i po broju doktora na 1000 stanovnika i po broju kreveta’, smatra Lučić.

‘Stojimo loše po pitanju racionalizacije’, kaže Lučić.

Problem neefikasnosti počinje s činjenicom da zdravstveni sistem nema jedinstven sistem praćenja troškova, smatra Anka Pudar, viši revizor u FBiH. Svaki fond i svaka zdravstvena institucija vodi svoju evidenciju i ne mogu razmjenjivati informacije jedni s drugima. Posljedica toga je da ne postoji mogućnost izrade potpunog finansijskog izvještaje za sve fondove i zdravstvene institucije, dodala je Pudar.

Finansijski odjeli fondova nisu iskoristili prednosti modernih baza podataka koje mogu povezivati informacije na različite načine unoseći preglednost čak i u nepovezani zdravstveni sistem. Zastarjeli sistemi FBiH zatrpali su dokumentima knjigovođa koji se bave praćenjem tokova trošenja novca.

‘Imamo na hiljade faktura i sve ustanove moraju kontrolirati taj dio’, kazala je Novka Agić, umorna direktorica Fonda zdravstvenog osiguranja FBiH u svom intervjuu. ‘Teško je sve precizno kontrolirati.’

Ministar zdravlja Lučić, međutim, ne dijeli sumnje u pogledu kontrole utroška novca na nivou entiteta. On tvrdi da FBiH zna kako i gdje je utrošila sredstva svojih zdravstvenih fondova.

Međutim, kad su mu predočeni podaci revizorskog izvještaja za 2003. godinu, on je priznao da je veoma teško ustanoviti da li zaista kantonalne vlasti uplaćuju obećana sredstva u federalni zdravstveni fond.

Upitan šta misli o prigovoru revizora o tome da su finansijski izvještaji o trošenju sredstava nedovoljno precizni, ministar je priznao kako postoje određene ‘nejasnoće’ u vezi s tim.

Vučina i drugi smatraju da bi reforma mogla otpočeti sa kresanjem viška zaposlenih na koje odlazi veliki dio budžeta.

Milenko Granulić, predsjednik Sindikata zdravstvenih radnika RS-a, smatra da problem nije prekomjeran broj zaposlenih već loše rukovodstvo koje ne plaća svoje zaposlene.

Granulićevi medicinski radnici smatraju da su, u čitavom zdravstvenom sistemu, oni ti koji najviše trpe zbog nedovoljnog prikupljanja doprinosa od strane fondova i neisplaćivanja njihovih plaća. Ova situacija je u RS-u već rezultirala štrajkom radnika.

‘Bit ćemo prisiljeni da tužimo poslodavce, poslodavci će tužiti Fond, a Fond onda vladu i onda će sve kolapsirati’, smatra Granulić.

RS, baš kao i FBiH, ima problema sa vođenjem evidencije o trošenju sredstava.

Na primjer, revizori su ustanovili da u finansijskim knjigama u RS-u nedostaje 180.000 KM novca koji potiče od participacija.

‘Kontrola i regulativa su stvari koje definitivno moramo poboljšati’, kaže Marin Kvaternik, ministar zdravlja RS-a. ‘Trenutna praksa nije najbolja.’

S obzirom na to da mnogi fondovi ne znaju kolika su njihova potraživanja, te činjenicu da nisu sigurni gdje i na koji način odlaze i sredstva sa kojima raspolažu, možda i nije iznenađenje činjenica da se novac poreznih obveznika nenamjenski koristi i ulaže u upitne poslovne sporazume.

Revizori su u svom izvještaju o Kliničkom centru za 2001. godinu ukazali na postojanje nepotizma u zdravstvenom fondu RS-a gdje je bivši direktor Kliničkog centra sklopio ugovor sa svojim bratom, koji je vlasnik ‘Farmaproma’, banjalučke kompanije koja se bavi nabavkom medicinske opreme.

Prema finansijskom izvještaju federalnog fonda za 2003. godinu utvrđeno je da je Fond posegnuo za novcem sa jednog od svojih računa kada mu je ponestalo novaca kojim bi isplatio plaće uposlenicima.

Službenici Fonda su uzeli novac iz Fonda solidarnosti, koji je prvenstveno namijenjen za finansiranje ozbiljnijih medicinskih slučajeva, da bi isplatili plaće svojim uposlenicima.

Sarajevski kantonalni fond odlučio je prošle godine podijeliti 1.9 miliona KM kao bonus direktorima odbora i svim zdravstvenim radnicima kantona. Bonus nije bio predviđen njihovim proračunom, te je izvršeno plaćanje bilo nezakonito, smatraju revizori.

Kada fabrika lijekova ‘Bosnalijek’ nije uspjela vratiti kredit od 2 miliona KM, Fond je dozvolio da se dug prebije lijekovima, umjesto da bude izmiren gotovinom. Revizori su sugerisali da je Fond možda izgubio tim sporazumom zato što su možda mogli naći jeftinijeg dobavljača da su raspisali tender.

U posljednja tri izvještaja revizora se govori o nekontrolisanim rashodima u zdravstvenom sistemu koji se nagomilavaju i koji sad već iznose približno milijardu KM, ali čini se da niko ne čita te izvještaje.

Na pitanje da li je neko u FBiH bio sankcionisan zbog nedovoljne kontrole trošenja Lučić odgovara: ‘Koliko ja znam, nije’.

Federalni tužioci zatražili su na uvid revizorske izvještaje tek nakon novinarskih poziva i objavljivanja članaka o ovoj temi, rekao je federalni tužilac Zdravko Knežević.

Knežević kaže da se svi izvještaji od 2001. trenutno ispituju, ali za sada još nisu pronađene naznake koje bi ukazivale na krivična djela. Problemi koje su naveli revizori su prevashodno prekršajne, a ne krivične prirode, kaže Knežević.

U međuvremenu jedini krivični slučaj u oba entiteta, koji je proizašao kao posljedica revizorskog izvještaja za 2001. godinu, vodi se pred sudom u RS-u.

Javni tužilac Republike Srpske Zoran Lipovac rekao je da je podigao optužnicu protiv bivšeg direktora kliničkog centra u Banjoj Luci zbog nabavke medicinske opreme bez raspisivanja tendera, koja je navodno koštala 62.000 KM više nego što je bilo potrebno. Bivši direktor, Risto Kozomara, poriče sve optužbe i uvjeren je da će to dokazati na sudu.

Na koncu, možda će reformu zdravstvenog sistema pokrenuti upravo oni ljudi koji djeluju unutar zdravstvenog sistema, a ne revizori i tužioci. Pitanje je samo da li postoji dovoljno veliki broj onih koji zaista žele reformu.

Kad posmatra sistem, dr. Bakir Nakaš, direktor Državne bolnice u Sarajevu, kaže da o sistemu razmišlja prvo kao osiguranik, a tek onda kao zdravstveni radnik. Ono što vidi tumači kao sistem pogrešnih vrijednosti.

Mnogo sredstava bi se iz obaveznog osiguranja moglo uštedjeti i odvojiti za finansiranje pacijenata, smatra Nakaš i dodaje: ‘Bezbroj telefona, sekretarica, kompjutera, skupih automobila… apsolutno ne bi trebalo biti mjerilo vrijednosti i valjanosti institucija’.